共済金請求書類に記入いただく際の注意事項および
同封していただく必要書類についてご案内しています。

共済金支払請求の場合の提出書類

「共済金支払請求の場合の提出書類」は、共済金支払請求書および確認または調査のための承諾書の他、次の表のものとします。

傷害保障型共済 支払請求の提出書類

共済金の種類

事例

提出書類

死亡共済金

不慮の事故（交通事故を含む）による
  1. 死亡診断書（死体検案書）または死亡証明書
  2. 不慮の事故（交通事故）であることを証する書類（被災証明書または事故証明書）
  3. 事故状況についての申告書（事故状況報告書）
  4. ご加入者および共済金受取人の戸籍謄本
  5. ご加入者および共済金受取人の住民票
  6. 共済金受取人の印鑑証明書

重度障害共済金

不慮の事故（交通事故を含む）による
  1. 障害診断書
  2. 不慮の事故（交通事故）であることを証する書類（被災証明書または事故証明書）
  3. 事故状況についての申告書（事故状況報告書）
  4. ご加入者の戸籍謄本
  5. ご加入者の印鑑証明書

入院共済金

手術共済金

不慮の事故（交通事故を含む）による
  1. 入院、手術その他治療を証する書類（診断書・入院証明書）
  2. 不慮の事故（交通事故）であることを証する書類（被災証明書または事故証明書）
  3. 事故状況についての申告書（事故状況報告書）

〈備考〉

  1. 上記の診断書などの証明書類は、当組合所定の様式によるものとします。
  2. 当組合は、上記書類以外の書類（代表受取人選任届、確約書など）の提出を求め、または上記書類の一部の省略を認めることができます。
  3. 各種証明書等の取得にかかる費用は、共済金を請求される方のご負担となります。
  4. ご請求の内容によっては、共済金のお支払いができない場合があります。
  5. 当組合は、指定代理請求人が共済金の請求手続きをする場合は、上記書類以外に以下の書類の提出を求めることができます。
    1. 指定代理請求人の印鑑証明書
    2. ご加入者に、成年後見人等が登記されていないことの証明書等
    3. ご加入者が共済金を請求できない事情を証明する書類

〈備考〉

  1. 当組合は、上記書類以外の書類（代表受取人選任届、確約書等）の提出を求め、または上記書類の一部の省略を認めることができます。
  2. 各種証明書等の取得にかかる費用は、共済金を請求される方のご負担となります。

診断書の提出について

共済金のご請求にあたっては診断書の提出をお願いしています。医療法に定める医療機関で証明を受けてください。

  • 医療機関が発行する領収書（コピー）の提出をお願いする場合もあります。

手術共済金の請求について

手術共済金のご請求にあたっては診断書等、手術の内容を記載した書類をご提出いただきます。
手術の実施日・手術名・手術コードを確認した上で、手術共済金のお支払いを判断します。

日帰り入院について

日帰り入院とは、入院日と退院日が同日のものをいいます。
共済金のお支払いについては、入院基本料の支払いの有無等により判断します。

ご加入のしおり

保障内容や共済金支払基準等くわしくは「ご加入のしおり」をご参照ください。