診療明細書（見本）

  • 医療機関によって、書類名やレイアウトなどが異なります。
  • 「診療明細書付き領収書」は、「診療明細書」としてアップロードをお願いいたします。

次の事項が記載されていることをご確認ください。

入院共済金のご請求

  1. 氏名
  2. 入院期間
  3. 医療機関名
  • 短期滞在手術等基本料1が算定されている場合、入院共済金はお支払いの対象となりません。

手術共済金のご請求

  1. 氏名
  2. 手術名・手術点数（または手術金額）・回数
  3. 医療機関名
  • 診療明細書がお手元にない場合、手術共済金のアップロード請求はできませんので郵送請求を選択してください。