領収書（見本）

  • 医療機関によって、書類名やレイアウトなどが異なります。
  • 「診療明細書付き領収書」は、「診療明細書」としてアップロードをお願いいたします。

次の事項が記載されていることをご確認ください。

入院共済金のご請求

  1. 氏名
  2. 入院期間
  3. 医療機関名

手術共済金のご請求

  1. 氏名
  2. 手術点数（または手術金額）
  3. 医療機関名
  • 医療費助成等により治療費の自己負担がなく、領収書がお手元にない場合は、診療明細書のみをアップロードしてください。