共済金請求書類に記入いただく際の注意事項および
同封していただく必要書類についてご案内しています。

共済金支払請求の場合の提出書類

「共済金支払請求の場合の提出書類」は、共済金支払請求書および確認または調査のための承諾書の他、次の表のものとします。

こども型 支払請求の提出書類

共済金の種類

事例

提出書類

死亡共済金

病気による
  1. 死亡診断書（死体検案書）または死亡証明書
  2. お子様および共済金受取人の戸籍謄本
  3. お子様および共済金受取人の住民票
  4. 共済金受取人の印鑑証明書

不慮の事故（交通事故を含む）および犯罪被害による
  1. 死亡診断書（死体検案書）または死亡証明書
  2. 不慮の事故（交通事故）、犯罪被害であることを証する書類（被災証明書または事故証明書）
  3. 事故状況についての申告書（事故状況報告書）
  4. お子様および共済金受取人の戸籍謄本
  5. お子様および共済金受取人の住民票
  6. 共済金受取人の印鑑証明書

重度障害共済金

（第１回の重度障害割増共済金を含む）

病気による
  1. 重度障害診断書
  2. お子様の戸籍謄本
  3. 共済金受取人の印鑑証明書

不慮の事故（交通事故を含む）および犯罪被害による
  1. 重度障害診断書
  2. 不慮の事故（交通事故）、犯罪被害であることを証する書類（被災証明書または事故証明書）
  3. 事故状況についての申告書（事故状況報告書）
  4. お子様の戸籍謄本
  5. 共済金受取人の印鑑証明書

重度障害割増共済金

（第２回以後）
  1. 重度障害診断書
  2. お子様の住民票
  3. 共済金受取人の印鑑証明書

後遺障害共済金

不慮の事故（交通事故を含む）による
  1. 障害診断書
  2. 不慮の事故（交通事故）であることを証する書類（被災証明書または事故証明書）
  3. 事故状況についての申告書（事故状況報告書）

入院共済金

通院共済金

（不慮の事故（交通事故を含む）のみ）

手術共済金

先進医療共済金

病気による
  1. 入院、手術その他治療を証する書類（診断書・入院証明書）

不慮の事故（交通事故を含む）による
  1. 入・通院、手術その他治療を証する書類（診断書・入通院証明書）
  2. 不慮の事故（交通事故）であることを証する書類（被災証明書または事故証明書）
  3. 事故状況についての申告書（事故状況報告書）

がん診断共済金

がんによる
  1. がんによる入・通院、手術その他治療を証する書類（がん専用の診断書・入通院証明書）

第三者への損害賠償共済金
  1. 事故状況等についての申告書（事故状況等報告書）
  2. 損害および損害の程度を証する書類（損害証明書、診断書・入通院証明書、修理見積書、損害品の写真など）
  3. 賠償額の支払いを証するもの（領収書）または示談書

ご契約者の死亡共済金

病気による
  1. 死亡診断書（死体検案書）または死亡証明書
  2. ご契約者およびお子様の戸籍謄本
  3. お子様の親権者または後見人の印鑑証明書

不慮の事故（交通事故を含む）による
  1. 死亡診断書（死体検案書）または死亡証明書
  2. 不慮の事故（交通事故）であることを証する書類（被災証明書または事故証明書）
  3. 事故状況についての申告書（事故状況報告書）
  4. ご契約者およびお子様の戸籍謄本
  5. お子様の親権者または後見人の印鑑証明書

ご契約者の重度障害共済金

不慮の事故（交通事故を含む）による
  1. 重度障害診断書
  2. 不慮の事故（交通事故）であることを証する書類（被災証明書または事故証明書）
  3. 事故状況についての申告書（事故状況報告書）
  4. ご契約者の戸籍謄本
  5. ご契約者の印鑑証明書

〈備考〉

  1. 上記の診断書などの証明書類は、当組合所定の様式によるものとします。
  2. 当組合は、上記書類以外の書類の提出を求め、または上記書類の一部の省略を認めることができます。
  3. 各種証明書等の取得にかかる費用は、共済金を請求される方のご負担となります。
  4. ご請求の内容によっては、共済金のお支払いができない場合があります。

総合保障型 入院保障型 生命共済６型 支払請求の提出書類

共済金の種類

事例

提出書類

死亡共済金

病気による
  1. 死亡診断書（死体検案書）または死亡証明書
  2. ご加入者および共済金受取人の戸籍謄本
  3. ご加入者および共済金受取人の住民票
  4. 共済金受取人の印鑑証明書

不慮の事故（交通事故を含む）による
  1. 死亡診断書（死体検案書）または死亡証明書
  2. 不慮の事故（交通事故）であることを証する書類（被災証明書または事故証明書）
  3. 事故状況についての申告書（事故状況報告書）
  4. ご加入者および共済金受取人の戸籍謄本
  5. ご加入者および共済金受取人の住民票
  6. 共済金受取人の印鑑証明書

重度障害共済金

（第１回の重度障害割増共済金を含む）

病気による
  1. 重度障害診断書
  2. ご加入者の戸籍謄本
  3. ご加入者の印鑑証明書

不慮の事故（交通事故を含む）による
  1. 重度障害診断書
  2. 不慮の事故（交通事故）であることを証する書類（被災証明書または事故証明書）
  3. 事故状況についての申告書（事故状況報告書）
  4. ご加入者の戸籍謄本
  5. ご加入者の印鑑証明書

重度障害割増共済金

（第２回以後）
  1. 重度障害診断書
  2. ご加入者の住民票
  3. ご加入者の印鑑証明書

後遺障害共済金

不慮の事故（交通事故を含む）による
  1. 障害診断書
  2. 不慮の事故（交通事故）であることを証する書類（被災証明書または事故証明書）
  3. 事故状況についての申告書（事故状況報告書）

疾病障害共済金

病気による
  1. 障害診断書

入院共済金

通院共済金

（不慮の事故（交通事故を含む）のみ）

入院一時金共済金

手術共済金

在宅療養共済金

先進医療共済金

病気（心・脳疾患を含む）による
  1. 入院、手術その他治療を証する書類（診断書・入院証明書）

不慮の事故（交通事故を含む）による
  1. 入・通院、手術その他治療を証する書類（診断書・入通院証明書）
  2. 不慮の事故（交通事故）であることを証する書類（被災証明書または事故証明書）
  3. 事故状況についての申告書（事故状況報告書）

がん診断共済金

がん入院共済金

がん通院共済金

がん手術共済金

がん先進医療共済金

がんによる
  1. がんによる入・通院、手術その他治療を証する書類（がん専用の診断書・入通院証明書）

（注）代理請求人による代理請求の場合、上記書類に加えて

  1. ご加入者および代理請求人の戸籍謄本
  2. ご加入者および代理請求人の住民票
  3. 代理請求人の印鑑証明書

〈備考〉

  1. 上記の診断書などの証明書類は、当組合所定の様式によるものとします。
  2. 当組合は、上記書類以外の書類（代表受取人選任届、確約書など）の提出を求め、または上記書類の一部の省略を認めることができます。
  3. 各種証明書等の取得にかかる費用は、共済金を請求される方のご負担となります。
  4. ご請求の内容によっては、共済金のお支払いができない場合があります。
  5. 当組合は、指定代理請求人が共済金の請求手続きをする場合は、上記書類以外に以下の書類の提出を求めることができます。
    1. 指定代理請求人の印鑑証明書
    2. ご加入者に、成年後見人等が登記されていないことの証明書等
    3. ご加入者が共済金を請求できない事情を証明する書類

熟年型 熟年入院型 支払請求の提出書類

共済金の種類

事例

提出書類

死亡共済金

病気による
  1. 死亡診断書（死体検案書）または死亡証明書
  2. ご加入者および共済金受取人の戸籍謄本
  3. ご加入者および共済金受取人の住民票
  4. 共済金受取人の印鑑証明書

不慮の事故（交通事故を含む）による
  1. 死亡診断書（死体検案書）または死亡証明書
  2. 不慮の事故（交通事故）であることを証する書類（被災証明書または事故証明書）
  3. 事故状況についての申告書（事故状況報告書）
  4. ご加入者および共済金受取人の戸籍謄本
  5. ご加入者および共済金受取人の住民票
  6. 共済金受取人の印鑑証明書

重度障害共済金

病気による
  1. 重度障害診断書
  2. ご加入者の戸籍謄本
  3. ご加入者の印鑑証明書

重度障害共済金

不慮の事故（交通事故を含む）による
  1. 重度障害診断書
  2. 不慮の事故（交通事故）であることを証する書類（被災証明書または事故証明書）
  3. 事故状況についての申告書（事故状況報告書）
  4. ご加入者の戸籍謄本
  5. ご加入者の印鑑証明書

後遺障害共済金

不慮の事故（交通事故を含む）による
  1. 障害診断書
  2. 不慮の事故（交通事故）であることを証する書類（被災証明書または事故証明書）
  3. 事故状況についての申告書（事故状況報告書）

疾病障害共済金

病気による
  1. 障害診断書

入院共済金

入院一時金共済金

手術共済金

在宅療養共済金

先進医療共済金

病気（心・脳疾患を含む）による
  1. 入院、手術その他治療を証する書類（診断書・入院証明書）

不慮の事故（交通事故を含む）による
  1. 入院、手術その他治療を証する書類（診断書・入院証明書）
  2. 不慮の事故（交通事故）であることを証する書類（被災証明書または事故証明書）
  3. 事故状況についての申告書（事故状況報告書）

がん診断共済金

がん入院共済金

がん通院共済金

がん手術共済金

がん先進医療共済金

がんによる
  1. がんによる入・通院、手術その他治療を証する書類（がん専用の診断書・入通院証明書）

（注）代理請求人による代理請求の場合、上記書類に加えて

  1. ご加入者および代理請求人の戸籍謄本
  2. ご加入者および代理請求人の住民票
  3. 代理請求人の印鑑証明書

〈備考〉

  1. 上記の診断書などの証明書類は、当組合所定の様式によるものとします。
  2. 当組合は、上記書類以外の書類（代表受取人選任届、確約書など）の提出を求め、または上記書類の一部の省略を認めることができます。
  3. 各種証明書等の取得にかかる費用は、共済金を請求される方のご負担となります。
  4. ご請求の内容によっては、共済金のお支払いができない場合があります。
  5. 当組合は、指定代理請求人が共済金の請求手続きをする場合は、上記書類以外に以下の書類の提出を求めることができます。
    1. 指定代理請求人の印鑑証明書
    2. ご加入者に、成年後見人等が登記されていないことの証明書等
    3. ご加入者が共済金を請求できない事情を証明する書類

〈備考〉

  1. 当組合は、上記書類以外の書類（代表受取人選任届、確約書等）の提出を求め、または上記書類の一部の省略を認めることができます。
  2. 各種証明書等の取得にかかる費用は、共済金を請求される方のご負担となります。

診断書の提出について

共済金のご請求にあたっては診断書の提出をお願いしています。医療法に定める医療機関で証明を受けてください。

  • 医療機関が発行する領収書（コピー）の提出をお願いする場合もあります。

手術共済金の請求について

手術共済金のご請求にあたっては診断書等、手術の内容を記載した書類をご提出いただきます。
手術の実施日・手術名・手術コードを確認した上で、手術共済金のお支払いを判断します。

事故（ケガ）の治療のための固定具装着について

当組合は、実際に通院しない日であっても、骨折等の傷害（切り傷・挫傷・打撲を除く）を被った部位（骨折以外の傷害の場合には、頭部・顔面部・歯牙・頚部・胸腰部を除く）を固定するため、医師の指示によりギプス等の固定具を常時装着した結果、日常の生活に著しい障害があると当組合が認め、かつ、「固定具装着による実通院扱い限度期間」に掲げる基準に該当するときには、その固定具装着期間の一部または全部を実通院日とみなすことができるものとします。


「固定具装着による実通院扱い限度期間」とは、次によるものとします。

分類

実通院扱い限度期間

ギプス

固定具装着期間の全期間

ギプス以外の固定具

固定具装着期間（複数のギプス以外の固定具を切り替えた場合を含む）のうち30日間（ただし、手指・足指の場合には14日間）

〈備考〉

  1. ギプスとは、石膏ギプスおよびプラスチックキャストのことをいい、患者側による取り外しが不可能なものとします。
  2. ギプス以外の固定具とは、シーネ（副木）など患者側による取り外しが可能なものとします。
  3. 内固定、サポーター、テーピング、三角巾、包帯、絆創膏等は固定具とみなしません。
  4. 固定具装着期間は、固定具装着開始日からその日を含めて起算します。また、 固定具装着期間内に実通院日がある場合には重複して実通院日とみなしません。
  5. ギプス固定からギプス以外の固定具に変更して固定した場合（その逆の場合も含む）には、ギプス固定の期間とギプス以外の固定期間について、それぞれ上記基準のとおり、実通院日とみなします。

日帰り入院について

日帰り入院とは、入院日と退院日が同日のものをいいます。
共済金のお支払いについては、入院基本料の支払いの有無等により判断します。

ご加入のしおり

保障内容や共済金支払基準等くわしくは「ご加入のしおり」をご参照ください。